Email:
phongkhamtanphutherapy@gmail.comVẬT LÍ TRỊ LIỆU - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG TỔN THƯƠNG SỤN VIỀN (SLAP LESSION)
1. Giới thiệu
Tổn thương SLAP (Superior Labral Anterior Posterior) là các chấn thương của sụn viền ổ chảo (glenoid labrum). Chúng liên quan đến sụn viền phía trên, nơi gân đầu dài cơ nhị đầu bám vào. Tổn thương này có thể mở rộng vào gân, liên quan đến các dây chằng ổ chảo-cánh tay hoặc mở rộng sang các góc phần tư khác của sụn viền. Khác với tổn thương Bankart và tổn thương bong sụn viền kèm màng xương phía trước (ALPSA), tổn thương SLAP thường (20%) không đi kèm với tình trạng mất vững khớp vai.
Bốn loại tổn thương SLAP liên quan đến điểm neo của cơ nhị đầu được xác định:
- Loại I: Rách sờn thoái hóa (degenerative fraying) nhưng không có sự bong tróc điểm bám cơ nhị đầu.
- Loại II: Bong sụn viền trên và cơ nhị đầu khỏi bờ ổ chảo, do đó, khu vực chấn thương không còn sụn bao phủ. Đây là dạng tổn thương phổ biến nhất. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi (<40 tuổi), loại này đi kèm với tổn thương Bankart; và ở những bệnh nhân lớn tuổi (>40 tuổi), chúng thường đi kèm với rách chóp xoay.
- Loại III: Rách kiểu quai xách (bucket-handle tear) của sụn viền với điểm bám gân cơ nhị đầu vào xương vẫn còn nguyên vẹn. Dạng tổn thương hiếm gặp nhất.
- Loại IV: Rách bên trong chất (intra-substance tear) của gân cơ nhị đầu kèm theo rách kiểu quai xách của mặt trên sụn viền. Thường đi kèm với rách sụn viền trước và mất vững khớp vai.
Các phân loại bổ sung:
- Loại V: Tổn thương SLAP Loại II kèm theo mất vững khớp vai ra trước.
- Loại VI: Rách một phần lớn vạt sụn viền trên nhưng không làm bong điểm bám gân đầu dài cơ nhị đầu.
- Loại VII: Tổn thương SLAP Loại II kèm theo tổn thương dây chằng ổ chảo-cánh tay dưới và giữa. Thường liên quan đến các biểu hiện mất vững khớp vai phức tạp.
- Loại VIII: Tổn thương SLAP Loại II kèm theo chấn thương sụn khớp lân cận điểm bám cơ nhị đầu.
2. Dịch tễ học
Ước tính rằng rách SLAP chiếm 80% đến 90% bệnh lý sụn viền ở một khớp vai vững. Tuy nhiên, chúng thường được thấy đi kèm với các bệnh lý khớp vai khác và hiếm khi xuất hiện đơn độc. Rách SLAP chiếm khoảng 1% đến 3% các chấn thương tại các trung tâm y học thể thao và khoảng 6% các ca phẫu thuật nội soi khớp vai cho thấy có rách SLAP.
Biến đổi theo độ tuổi: Từ độ tuổi trung bình 35 trở đi, sụn viền phía trên bám vào ổ chảo ít chặt chẽ hơn so với những người dưới 30 tuổi. Có một hiệu ứng liên quan đến tuổi tác, theo đó bệnh nhân càng lớn tuổi thì khả năng bị tổn thương SLAP càng cao, do những thay đổi thoái hóa theo tuổi tác của sụn viền.
3. Căn nguyên
Trong bối cảnh cấp tính, chấn thương SLAP thường thấy nhất ở những trường hợp ngã chống tay (đưa tay ra trước). Trong tình huống này, khớp vai đang dạng và hơi gập ra trước tại thời điểm va chạm. Các cơ chế chấn thương khác bao gồm:
- Ném lặp đi lặp lại: Các vận động viên ném có thể gặp các vi chấn thương lặp đi lặp lại. Tại thời điểm tác động, điểm tiếp xúc ổ chảo-cánh tay bị dịch chuyển lên trên và ra sau, và các lực cắt gia tăng được đặt lên sụn viền sau-trên, dẫn đến hiệu ứng lột ngược (peel-back effect) và cuối cùng gây ra tổn thương SLAP.
- Quá duỗi.
- Nâng vật nặng.
- Chấn thương trực tiếp.
4. Biểu hiện Lâm sàng
Lời than phiền phổ biến nhất ở những bệnh nhân bị tổn thương SLAP là đau. Cơn đau thường ngắt quãng và hay liên quan đến các cử động tay qua đầu. Tổn thương SLAP đơn độc rất ít gặp. Phần lớn bệnh nhân mắc tổn thương SLAP cũng sẽ than phiền về:
- Cảm giác đau kèm theo tiếng lạo xạo (clicking) và/hoặc tiếng bật (popping) khi vận động khớp vai.
- Mất tầm vận động xoay trong khớp ổ chảo-cánh tay.
- Đau khi thực hiện các động tác tay qua đầu.
- Giảm sức mạnh và sức bền của cơ chóp xoay.
- Giảm sức mạnh và sức bền của cơ ổn định xương bả vai.
- Không thể nằm nghiêng đè lên vai bị đau.
Các vận động viên thực hiện các động tác tay qua đầu, đặc biệt là các cầu thủ ném bóng (pitchers), có thể phát triển hội chứng “cánh tay chết” (dead arm syndrome), trong đó họ bị đau vai khi ném và không thể ném với tốc độ như trước khi bị thương. Họ cũng có thể báo cáo về việc giảm tốc độ, giảm độ chính xác cùng với cảm giác khó chịu ở vai.
5. Thăm khám
Bắt đầu bằng việc quan sát chi bị tổn thương, chú ý khối lượng cơ bắp, tình trạng teo cơ, v.v. Tiếp theo, kiểm tra vai bị ảnh hưởng và so sánh với bên lành. Kiểm tra tầm vận động chủ động và thụ động cả hai bên, ghi nhận bất kỳ chuyển động nào gây ra cơn đau (thường thấy với chuyển động xoay ngoài thụ động ở góc 90° dạng vai). Các vận động viên ném/đánh qua đầu có thể bị xoay ngoài quá mức kèm theo sự co thắt bao khớp phía sau và giảm độ xoay trong. Tiếp theo, kiểm tra sức mạnh vận động, ghi nhận bệnh lý chóp xoay hoặc tình trạng mất vững khớp vai. Các nghiệm pháp chẩn đoán chuyên biệt cho tổn thương SLAP được trình bày trong phần chẩn đoán dưới đây.
6. Các Quy trình Chẩn đoán
Tổn thương SLAP rất khó chẩn đoán vì chúng rất giống với các rối loạn mất vững và chóp xoay.
Chụp MRI cản quang khớp (MR arthrogram): Phương pháp chẩn đoán hình ảnh ưu tiên là chụp MRI cản quang khớp, với độ chính xác được báo cáo thay đổi từ 75-90%, mặc dù việc phân biệt giữa các phân loại phụ có thể gặp khó khăn.
- Khám thực thể: Sự kết hợp của hai nghiệm pháp có độ nhạy cao và một nghiệm pháp có độ đặc hiệu cao rất hữu ích để chẩn đoán tổn thương SLAP.
Các bài test có độ nhạy (Sensitive tests) bao gồm: Nghiệm pháp ép - xoay (Compression rotation test); Nghiệm pháp O’Brien; Nghiệm pháp Apprehension.
Các bài test có độ đặc hiệu (Specific tests) bao gồm: Nghiệm pháp Speed; Nghiệm pháp Yergason; Biceps load test II.
Nếu một trong ba nghiệm pháp dương tính, độ nhạy sẽ đạt khoảng 75%. Nhưng nếu cả ba nghiệm pháp đều dương tính, độ đặc hiệu sẽ lên tới khoảng 90%.
7. Thang điểm Lượng giá
Ví dụ hữu ích là Chỉ số đánh giá chóp xoay Western Ontario (WORC Index).
8. Chẩn đoán Phân biệt
Chẩn đoán phân biệt đối với đau vai mạn tính bao gồm nhiều nguyên nhân:
- Hội chứng cấn chạm: ví dụ: Cấn chạm dưới mỏm quạ, Viêm gân canxi hóa.
- Bệnh lý chóp xoay.
- Bệnh lý thoái hóa.
- Bệnh lý cơ nhị đầu đoạn gần: ví dụ: bán trật, viêm gân.
9. Điều trị / Quản lý
Đối với đại đa số chấn thương SLAP, phương pháp quản lý ban đầu là không phẫu thuật. Các phương thức quản lý không phẫu thuật bao gồm: Thuốc kháng viêm, chườm lạnh/áp đá, nghỉ ngơi và điều chỉnh hoạt động.
- Rách Loại I: Thường không có triệu chứng và không cần điều trị.
- Rách Loại II: Cần phẫu thuật khâu đính lại (reattachment).
- Rách Loại III: Thường cần phẫu thuật cắt bỏ phần rách kiểu quai xách.
Nếu các phương thức điều trị không phẫu thuật thất bại, quản lý bằng phẫu thuật sẽ được xem xét, đồng thời lưu ý đến độ tuổi, các bệnh lý đi kèm, nhu cầu chức năng, yêu cầu nghề nghiệp và các mục tiêu cụ thể đối với môn thể thao của từng bệnh nhân.
10. Quản lý Vật lý Trị liệu
Điều trị Bảo tồn
Một nhóm nhỏ bệnh nhân, ví dụ như những người mắc tổn thương SLAP Loại I, có thể thử điều trị bảo tồn. Ban đầu, điều này liên quan đến việc ngừng các hoạt động ném, tiếp theo là sử dụng một liệu trình thuốc kháng viêm ngắn hạn nhằm giảm đau và sưng tấy. Khi cơn đau thuyên giảm, vật lý trị liệu tập trung vào việc phục hồi vận động bình thường của khớp vai. Việc tăng cường sức mạnh cho hệ cơ đai vai là rất quan trọng để đảm bảo cơ sinh học bình thường của khớp vai.
Phục hồi chức năng Sau Phẫu thuật
Phục hồi chức năng sau phẫu thuật (sau khi khâu phục hồi SLAP) thay đổi tùy theo loại tổn thương SLAP, quy trình phẫu thuật được thực hiện (cắt lọc so với khâu phục hồi) và bất kỳ bệnh lý khớp vai nào khác đi kèm. Thông thường, vai của bệnh nhân được bất động trong một thời gian ngắn, tiếp theo là phục hồi vận động và cuối cùng là bắt đầu các bài tập tăng cường sức mạnh. Dưới đây là ví dụ về các hướng dẫn hậu phẫu cho những bệnh nhân đã phẫu thuật khâu phục hồi SLAP không có bệnh lý đi kèm.
- Tuần 0 đến 3 tuần sau phẫu thuật: Vai của bệnh nhân được bất động ở tư thế xoay trong bằng nẹp treo tay (sling). Bệnh nhân không được phép thực hiện bất kỳ chuyển động xoay ngoài nào và góc dạng vai bị giới hạn ở 60°. Thực hiện bài tập quả lắc (Pendulum) và bài tập tầm vận động khuỷu tay.
- Tuần 4 - 8: Ngừng sử dụng nẹp treo tay, tăng cường vận động vai bằng các kỹ thuật thụ động và chủ động có trợ giúp. Giới hạn độ xoay ngoài ở mức 30° để giảm thiểu lực kéo căng lên sụn viền. Các bài tập tầm vận động xoay trong và xoay ngoài được tiến triển đến góc 90° dạng vai.
- Tuần 8: Bắt đầu các bài tập kháng lực, tập trung vào việc tăng cường sức mạnh xương bả vai, với điều kiện là đã đạt được tầm vận động đầy đủ. Phải đạt được khoảng 115° đến 120° xoay ngoài khớp vai trước khi bắt đầu tập mạnh cơ bả vai. Cấm các hoạt động có kháng trở đối với cơ nhị đầu (gập khuỷu và ngửa cẳng tay) trong vòng 2 tháng để bảo vệ sự lành thương của điểm neo cơ nhị đầu.
- Tuần 16: Có thể bắt đầu chương trình ném định hướng theo môn thể thao cho các vận động viên sử dụng tay qua đầu (xem chi tiết bên dưới).
- Tuần 24: Nhìn chung được phép trở lại các môn thể thao va chạm.
Chi tiết thêm cho Tuần 16 Chương trình ném định hướng thể thao. Các bài tập có thể được lựa chọn dựa trên một số nghiên cứu điện cơ (EMG) và các khuyến nghị lâm sàng liên quan đến việc phục hồi chức năng cho bệnh nhân bị tổn thương SLAP. Các bài tập này bao gồm:
- Gập vai đưa ra trước ở tư thế nằm nghiêng.
- Duỗi vai tư thế nằm sấp.
- Ngồi chèo thuyền (seated rowing).
- Đấm cơ răng trước (serratus punch - nhô vai ra trước với khuỷu tay duỗi thẳng).
- Hít đất cộng thêm trên đầu gối (knee push-up plus).
- Gập vai đưa ra trước kết hợp xoay ngoài và ngửa cẳng tay.
- Nâng "lon nước đầy" (full can - nâng tay trong mặt phẳng bả vai kết hợp xoay ngoài).
- Xoay trong ở góc dạng 20°.
- Xoay ngoài ở góc dạng 20°.
- Xoay trong ở góc dạng 90°.
- Xoay ngoài ở góc dạng 90°.
- Ngửa cẳng tay, gập khuỷu ở tư thế ngửa cẳng tay.
- Đấm móc (uppercut - kết hợp gập vai ra trước, gập khuỷu và ngửa cẳng tay).
- Xoay trong theo đường chéo.
- Xoay ngoài theo đường chéo.
Các bài tập này, với mức độ hoạt động tăng dần từ thấp đến trung bình, có thể được áp dụng trong giai đoạn đầu và giai đoạn trung gian của quá trình điều trị không phẫu thuật và hậu phẫu cho những bệnh nhân mắc rối loạn gân cơ nhị đầu đoạn gần và tổn thương SLAP.
Lưu ý: Phẫu thuật khâu phục hồi tổn thương SLAP thường thất bại, và phẫu thuật đính gân (tenodesis) hoặc cắt gân (tenotomy) cơ nhị đầu dường như là một phương pháp điều trị thay thế có thể chấp nhận được cho các tổn thương SLAP. Hơn nữa, kỹ thuật này hiện đã trở thành phương pháp điều trị ưu tiên nhất đối với những ca khâu SLAP thất bại. Chỉ định phẫu thuật đính gân cơ nhị đầu như một quy trình chỉ mục cho tổn thương SLAP có triệu chứng phụ thuộc vào: độ tuổi, mức độ hoạt động, tay thuận, và loại hình thể thao của bệnh nhân.
Nếu thực hiện phẫu thuật đính gân cơ nhị đầu, bệnh nhân được khuyến cáo không thực hiện các hoạt động cơ nhị đầu trong ít nhất 10 tuần để các mô mềm được sửa chữa có thể hòa nhập hoàn toàn vào các đường hầm xương.
11. Tiên lượng
Cả quản lý bảo tồn và phẫu thuật đối với tổn thương SLAP đều đã được chứng minh là có hiệu quả. Tuy nhiên, tỷ lệ thành công là hệ quả của các mục tiêu điều trị và mức độ chức năng của từng cá nhân. Đối với nhiều tổn thương SLAP, quản lý bảo tồn được khuyên dùng như phác đồ điều trị ban đầu vì các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra tỷ lệ thành công dao động từ 22-85%. Mặc dù các nghiên cứu trước đây đã cho thấy tỷ lệ thành công từ 80-97% đối với quản lý bằng phẫu thuật, nhưng các nghiên cứu này không đồng nhất và định nghĩa về điều trị "thành công" mang tính chủ quan rất cao. Mặc dù sự cải thiện tầm vận động và giảm đau được coi là "thành công" đối với một số người, nhưng đối với các vận động viên sử dụng tay qua đầu, đó phải là việc trở lại chơi thể thao hoặc trở lại mức hiệu suất như trước chấn thương. Tỷ lệ thành công đối với các vận động viên sử dụng tay qua đầu thay đổi từ 7-84%.
12. Phục hồi TRONG TỔN THƯƠNG SỤN VIỀN – SLAP LESSION tại Tân Phú Therapy?
Tân Phú Therapy hiện có 4 cơ sở hiện đang hoạt động tại Tp.HCM, là phòng khám chuyên khoa về Y học cổ truyền và Vật lý trị liệu/Phục Hồi Chức Năng đã được Sở y tế thẩm định và cấp phép hoạt động. Phương pháp, kỹ thuật tại phòng khám thực hiện theo Quy trình và Phác đồ của Bộ y tế ban hành theo đúng quy định hiện hành- Hiện tại Tân Phú Therapy chuyên điều trị các bệnh lý về Cơ-Xương-Khớp và Cột Sống. Bệnh nhân khi đến với các cơ sở của Tân Phú Therapy sẽ được thăm khám/lượng giá chi tiết tình trạng trước khi tư vấn phác đồ điều trị, lộ trình mang tính CÁ NHÂN HÓA theo tình trạng và giai đoạn bệnh.
Kết luận: Việc tập luận kết hợp với giáo dục nhận thức bởi các nhà chuyên môn VLTL - PHCN giúp bệnh nhân không chỉ hiểu và quản lí được các khía cạnh tâm lý của cơn đau mà còn thay đổi về nhận thức các suy nghĩ ảnh hưởng đến hành vi cũng như cách họ vận động. Điều trị cổ vai gáy không đặc hiệu hiệu quả nhất khi chuyển dịch từ can thiệp cơ sinh học thuần túy sang tiếp cận đa yếu tố (tâm lý - xã hội), tập trung vào việc giáo dục thay đổi nhận thức và trao quyền cho bệnh nhân thông qua những lựa chọn vận động mà họ thực sự tin tưởng và yêu thích. Hãy bắt đầu từ những thay đổi nhỏ nhất ngay hôm nay cùng Tân Phú Therapy nhé!
Tài liệu tham khảo
- Eichinger JK, Li X, Cohen SB, Baker III CL, Kelly JD, Dines JS, Tompkins M, Angeline M, Fealy S, Kibler WB. American Shoulder and Elbow Surgeons SLAP/Biceps Anchor Study Group evidence review: pathoanatomy and diagnosis in clinically significant labral injuries. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2023 May 1;32(5):e179-90. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36681106/
- Lu Y, Li Y, Zhang H, Li X, Li F, Jiang C. The correlation between variation of labral attachment and lesions of the Long head of the biceps tendon in patients with rotator cuff tears. Orthopaedic surgery. 2023 Aug;15(8):1967-74. [1]
- Stiles RG, Otte MT. Imaging of the shoulder. Radiology. 1993 Sep;188(3):603-13.https://www.researchgate.net/figure/The-different-types-of-SLAP-lesions-32-34-51-SLAP-Lesion-Type-Pathologic-Findings_tbl3_236221917
- Radiopedia Superior labral anterior posterior tear Available:https://radiopaedia.org/articles/superior-labral-anterior-posterior-tear (accessed 23.8.2022)
- Varacallo M, Tapscott DC, Mair SD. Superior Labrum Anterior Posterior Lesions. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024
-Varacallo M, Tapscott DC, Mair SD. Superior labrum anterior posterior lesions.Available:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538284/ (accessed 23.8.2022)
- KOZIAK A. et al, Magnetic resonance arthrography assessment of the superior labrum using the BLC system: age-related changes mimicking SLAP-2 lesions. Skeletal Radiology, 2014;43: 1065 – 1070
- POWELL S.E. et al., The Diagnosis, Classification, and Treatment of SLAP Lesions. Oper Tech Sports Med, 2012;20 (1):46 – 56
- WILK K.E. et al, The recognition and treatment of superior labral (SLAP) lesions in the overhead athlete. Int. J. Sports Phys. Ther., 2013; 8(5): 579-600
- HURI G. et al, Treatment of superior labrum anterior posterior lesions: a literature review. Acta Orthop Traumatol Turc., 2014;48(3): 290-297
- MANSKE R. et al., Superior labrum anterior to posterior (SLAP) rehabilitation in the overhead athlete. Phys Ther Sport., 2010;110-121
- KNESEK M. et al., Diagnosis and management of superior labral anterior posterior tears in throwing athlets. Am. J. Sports Med, 2013;41:444-460
- Dodson CC, Altchek DW. SLAP lesions: an update on recognition and treatment. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2009 Feb;39(2):71-80.Available:https://www.jospt.org/doi/full/10.2519/jospt.2009.2850#_i49 (accessed 11.1.2023)
- GASKILL T.R., The rotator interval: pathology and management, Journal of Arthroscopy and Related Surgery 2011, vol. 27, issue 4, p. 556-567
- OH, J. H. et al., The evaluation of various physical examinations for the diagnosis of type II superior labrum anterior and posterior lesion. American Journal of Sports Medicine, 2008;36:353-359
- COOLS A .M. et al., Rehabilitation Exercises for Athletes With Biceps Disorders and SLAP Lesions: A Continuum of Exercises With Increasing Loads on the Biceps. Am J Sports Med.,2014 ;42(6):1315-1322
- WEBER S.C., Surgical management of the failed SLAP repair. Sports Med Arthrosc.,2010;18:162-166
Bài viết được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu tin cậy, Tân Phú Therapy xin trích dẫn từ các trang tin cậy về Vật lí trị liệu – Phục hồi chức năng như Physiopedia, tạp chí JOSPT, The Lancet, Cochrane, … các nghiên cứu có lượng kiến thức nhiều nhất được dẫn chứng để quý độc giả tìm hiểu thêm.
HỆ THỐNG PHÒNG KHÁM TÂN PHÚ THERAPY
Thông tin liên hệ :
Chi Nhánh 1: 640-642 Lũy Bán Bích, P.Tân Phú – SĐT: 028 64712642
(Giấy phép chuyên khoa YHCT số 09204/HCM-GPHĐ và Cơ sở PHCN số 11063/HCM-GPHĐ)
Chi Nhánh 2: 901 Tỉnh Lộ 10, P.An Lạc – SĐT: 028 62715122
(Giấy phép hoạt động số 11875/HCM-GPHĐ)
Chi Nhánh 3: 127A Trần Thái Tông, P. Tân Sơn – SĐT: 028 22422030
(Giấy phép hoạt động số 10355/HCM-GPHĐ)
Chi Nhánh 4: 148 Trần Thủ Độ, P.Phú Thạnh – SĐT: 0981353968
(Giấy phép hoạt động số 09900/HCM-GPHĐ)
