Mất Vững Khớp Vai: Nguyên Nhân, Dấu Hiệu Và Giải Pháp Phục Hồi Chức Năng Hiệu Quả

VẬT LÍ TRỊ LIỆU - PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TRONG MẤT VỮNG KHỚP VAI

 1. Giới thiệu

Khớp ổ chảo - cánh tay của vai có tầm vận động lớn nhất trong cơ thể người và vốn dĩ là khớp kém ổn định nhất, thường tiến triển thành tình trạng mất vững tái diễn. Mất vững khớp vai được định nghĩa là sự mất đi cảm giác thoải mái và chức năng của vai do sự dịch chuyển (tịnh tiến) không mong muốn của chỏm xương cánh tay trên hố ổ chảo.

Các cấu trúc dây chằng và cơ bắp (các yếu tố làm vững tĩnh và động) xung quanh khớp ổ chảo - cánh tay, trong điều kiện bình thường, tạo ra một hợp lực phản ứng khớp cân bằng. Nếu tính toàn vẹn của bất kỳ cấu trúc nào trong số này bị phá vỡ, nó có thể dẫn đến một chuỗi các bệnh lý từ bán trật đến trật khớp hoàn toàn. Cả hai thành phần cấu trúc và phi cấu trúc đều có thể góp phần gây ra tình trạng mất vững khớp vai.

2. Phân loại Mất vững Khớp vai

Tam giác phân loại Stanmore

Hệ thống phân loại này giúp chuyên viên trị liệu chẩn đoán chính xác tình trạng mất vững và xác định thứ tự ưu tiên trong điều trị. Có ba phân nhóm chính trong hệ thống này:

- Cực 1: Mất vững khớp vai liên quan trực tiếp đến chấn thương. Có bằng chứng về khiếm khuyết cấu trúc trong khớp ổ chảo - cánh tay.

- Cực 2: Có bằng chứng về khiếm khuyết cấu trúc và mất vững không do chấn thương.

- Cực 3: Không có bằng chứng về khiếm khuyết cấu trúc. Có sự hiện diện của tình trạng rối loạn khuôn mẫu hoạt động cơ.

Phân loại dựa trên hướng mất vững

- Mất vững ra trước: Xảy ra sự dịch chuyển của chỏm xương cánh tay theo hướng ra trước. Đây là dạng mất vững khớp vai phổ biến nhất.

- Mất vững ra sau: Chiếm từ 2% đến 5% các trường hợp mất vững. Thông thường, nhóm vận động viên tham gia các hoạt động đưa tay qua đầu dễ bị ảnh hưởng bởi loại mất vững này. Các vấn đề cấu trúc như mòn bờ sau ổ chảo, ổ chảo nghiêng sau quá mức hoặc khiếm khuyết khoảng trống chóp xoay có thể khiến bệnh nhân dễ bị mất vững ra sau.

- Mất vững đa hướng (Không do chấn thương): Là sự kết hợp của mất vững ra trước, ra sau và xuống dưới tại khớp ổ chảo - cánh tay. Trong nhiều trường hợp, loại mất vững này xảy ra do tình trạng lỏng lẻo khớp toàn thân. Một nguyên nhân khác là vi chấn thương lặp đi lặp lại ở các tầm vận động tối đa. Cơn đau chủ yếu xuất hiện ở tầm vận động giữa của khớp vai, điều này chỉ ra vai trò chính của sự thay đổi kích hoạt cơ bắp. Vị trí không phù hợp của xương bả vai cũng có thể là nguyên nhân gây đau hoặc các triệu chứng khác.

Mất vững một hướng do chấn thương kèm tổn thương Bankart

- Trật khớp ra trước: Đây là chấn thương thể thao phổ biến nhất, trong đó xảy ra tình trạng trật khớp ổ chảo - cánh tay ra trước cấp tính. Cánh tay bị ép vào tư thế dạng và xoay ngoài quá mức, làm tổn thương phần trước của sụn viền (tổn thương Bankart). Biểu hiện của bệnh nhân là cánh tay khép và xoay trong kèm theo mất đường viền cơ delta. Quan sát thấy rãnh lõm phía sau hoặc khoảng trống ổ chảo - cánh tay. Có thể sờ thấy chỏm xương cánh tay ở phía trước. Chụp X-quang được sử dụng để xác nhận chẩn đoán và loại trừ các tổn thương xương khác. Một trong ba tiêu chí sau phải được đáp ứng để chỉ định chụp X-quang: Tuổi trên 40, trật khớp lần đầu, hoặc có cơ chế chấn thương rõ ràng

- Trật khớp ra sau: Ít phổ biến hơn trật khớp ra trước. Nguyên nhân là do ngã chống tay hoặc một cú va đập trực tiếp vào vai khi đang ở tư thế xoay trong và khép. Dấu hiệu chính yếu là hạn chế vận động xoay ngoài. Cần chụp X-quang tư thế nghiêng hoặc tư thế hố nách để chẩn đoán.

Mất vững mắc phải đặc thù theo môn thể thao

Loại này thường gặp ở các vận động viên sử dụng tay qua đầu khi bao khớp trước trở nên lỏng lẻo do hoạt động quá mức (còn gọi là hội chứng mất vững mắc phải do quá tải). Đặc điểm lâm sàng là đau vai tái diễn khi ném, đột ngột mất khả năng ném hoặc đập bóng và có cảm giác như "cánh tay chết", kèm theo suy giảm tầm vận động xoay trong khớp vai, rối loạn vận động xương bả vai và các dấu hiệu bệnh lý sụn viền. Các nghiệm pháp lo sợ và nghiệm pháp phục hồi vị trí đều dương tính. Tình trạng này có thể chuyển biến thành hội chứng cấn chạm do sự dịch chuyển bất thường của chỏm xương cánh tay.

Mất vững không do chấn thương

Là vị trí hoặc chuyển động bất thường của khớp vai dẫn đến đau, bán trật, trật khớp và suy giảm chức năng mà chấn thương không được coi là căn nguyên chính. Có hai loại chính:

- Mất vững bẩm sinh: Sự lỏng lẻo của các cấu trúc trong khớp vai có thể đã xuất hiện từ khi mới sinh.

- Mất vững tái diễn mạn tính: Có thể gặp sau phẫu thuật điều trị trật khớp vai do các tổn thương ở bờ ổ chảo. Theo thời gian, các vi chấn thương tích tụ có thể dẫn đến sự mất vững của khớp ổ chảo - cánh tay.

3. Giải phẫu Lâm sàng

Sự ổn định của khớp ổ chảo - cánh tay phụ thuộc vào sự kết hợp của nhiều yếu tố, được nhóm thành các yếu tố làm vững tĩnh (bao khớp - dây chằng) và các yếu tố làm vững động (cơ - gân).

Các yếu tố làm vững tĩnh

Các thành phần bao khớp - dây chằng tĩnh được coi là những cấu trúc giữ vững chính của khớp ổ chảo - cánh tay. Ba dây chằng ổ chảo - cánh tay thực chất là những phần dày lên của bao khớp ổ chảo - cánh tay:

- Dây chằng ổ chảo - cánh tay trên: Hạn chế sự dịch chuyển ra trước và xuống dưới của xương cánh tay khi ở tư thế khép.

- Dây chằng ổ chảo - cánh tay giữa: Hạn chế sự dịch chuyển ra trước ở tầm dạng vai thấp và trung bình.

- Dây chằng ổ chảo - cánh tay dưới: Là dây chằng dài nhất và là cấu trúc giữ vững tĩnh chính yếu chống lại sự dịch chuyển ra trước, ra sau và xuống dưới khi xương cánh tay dạng vượt quá 45 độ.

- Sụn viền ổ chảo: Làm tăng độ sâu của hố ổ chảo và tăng độ vững của khớp lên đến 50%.

- Áp lực âm nội khớp: Hỗ trợ tối đa hóa sự tương thích của diện khớp.

Cơ chế cảm nhận bản thể của khớp vai có liên hệ mật thiết với phản ứng của các cơ giữ vững động:

- Nhiều nghiên cứu mô học trên các tiêu bản giải phẫu đã xác nhận sự hiện diện của các đầu tận cùng thần kinh hướng tâm (tiểu thể Ruffini và thụ thể cơ học Pacini – những thụ thể cảm giác phản ứng với các thay đổi cơ học của mô) phân bố trong phức hợp bao khớp - dây chằng của vai.

- Tình trạng mất vững khớp vai có thể bắt nguồn từ sự tổn thương và/hoặc suy yếu của các thành phần giữ vững tĩnh bao khớp - dây chằng (nơi nâng đỡ các đầu tận cùng thần kinh nhạy cảm).

- Sự thay đổi của các yếu tố giữ vững thụ động này gây ra sự xáo trộn hoặc chậm trễ trong việc truyền tín hiệu cảm nhận bản thể, làm trì hoãn hoặc gây lỗi trong việc phối hợp phản ứng của các cơ. Cơ chế giữ vững động do đó bị biến đổi và tạo điều kiện cho sự mất tương thích của khớp xảy ra.

Các yếu tố làm vững động

Các cơ vùng bả vai hỗ trợ giữ chỏm xương cánh tay nằm gọn trong hố ổ chảo trong suốt quá trình vận động:

- Nhóm chính: Các cơ chóp xoay (cơ trên gai, cơ dưới gai, cơ tròn bé, cơ dưới vai), đầu dài cơ nhị đầu cánh tay, cơ delta.

- Nhóm phụ: Cơ tròn lớn, cơ lưng rộng, cơ ngực lớn.

Khoảng trống chóp xoay

Khoảng trống này là một vùng hình tam giác nằm ở khớp vai. Một khoảng trống chóp xoay rộng sẽ tạo điều kiện cho sự dịch chuyển chỏm xương cánh tay ra trước nhiều hơn do thiếu các cấu trúc nâng đỡ bao khớp ở phía trước.

- Bờ trên: Bờ trước của cơ trên gai.

- Bờ dưới: Cơ dưới vai.

- Đỉnh: Dây chằng ngang cánh tay.

- Đáy: Mỏm quạ của xương bả vai.

Bảng các cấu trúc tiềm năng liên quan đến mất vững khớp vai

Mất vững ra trước	Mất vững ra sau	Mất vững đa hướng
Dây chằng ổ chảo - cánh tay trên, giữa, và bó trước dây chằng dưới	Dây chằng ổ chảo - cánh tay trên, bó sau dây chằng dưới	Rối loạn chức năng của các cơ giữ vững động
Bao khớp trước	Bao khớp sau	Bao khớp bị ảnh hưởng theo từ 2 hướng trở lên (bao khớp dưới bị ảnh hưởng chính)
Dây chằng quạ - cánh tay	Dây chằng quạ - cánh tay	Tất cả các cấu trúc liên quan đến mất vững ra trước hoặc ra sau đều có thể bị ảnh hưởng
Sụn viền trước - trên, đầu dài cơ nhị đầu, cơ dưới vai

4. Cơ chế tổn thương

Do chấn thương

Trật khớp ổ chảo - cánh tay phổ biến nhất xảy ra ở phía trước, thường là hậu quả của tai nạn thể thao hoặc té ngã, đặc biệt khi chi trên ở tư thế dạng 90° và xoay ngoài. Trật khớp ra sau thường là hậu quả của các cơn co giật, điện giật và té ngã.

Không do chấn thương

- Tái diễn mạn tính: Gây ra bởi động tác xoay ngoài tối đa lặp đi lặp lại khi xương cánh tay ở tư thế dạng và duỗi (ví dụ: động tác ném bóng, giao bóng quần vợt). Sự mất vững có thể do sự suy yếu dần dần của các cấu trúc giữ vững tĩnh ở phía trước và phía dưới. Chỏm xương cánh tay sẽ có xu hướng dịch chuyển ra xa khỏi các cấu trúc bị co rút. Ví dụ: tình trạng co thắt bao khớp vai phía sau sẽ đẩy chỏm xương cánh tay dịch chuyển ra trước, dẫn đến mất tính toàn vẹn của toàn bộ các cấu trúc phía trước. Thường liên quan đến việc tham gia các môn thể thao như thể dục dụng cụ, bóng chày, bóng mềm, quần vợt, bơi lội và cử tạ.

- Các tổn thương đi kèm hoặc nguyên nhân phổ biến: Tổn thương Bankart, tổn thương Hill-Sachs, tổn thương sụn viền trên từ trước ra sau, tổn thương bong dây chằng ổ chảo - cánh tay khỏi xương cánh tay, tổn thương bong sụn viền kèm màng xương phía trước, sự lỏng lẻo của bao khớp.

- Mất vững bẩm sinh: Có thể là hệ quả của thiểu sản ổ chảo (hay loạn sản ổ chảo, một tình trạng bẩm sinh ít gặp do sự kém phát triển của trung tâm cốt hóa ổ chảo dưới), giảm đường kính trước - sau của ổ chảo, tăng độ nghiêng sau của ổ chảo, thay đổi số lượng và thành phần collagen cùng elastin, hoặc các bất thường về xương.

5. Biểu hiện Lâm sàng

Các dấu hiệu và triệu chứng của mất vững mạn tính/tái diễn

- Mất vững ra trước: Tiếng lạo xạo/lách cách, đau, than phiền về cảm giác "cánh tay chết" khi ném, đau ở phía sau khớp vai, có thể có các dấu hiệu cấn chạm dưới cùng vai hoặc cấn chạm bên trong. Bệnh nhân có thể có nghiệm pháp lo sợ, nghiệm pháp phục hồi vị trí và/hoặc nghiệm pháp thả tay phía trước dương tính. Tăng chuyển động phụ của khớp đặc biệt là theo hướng ra trước.

- Mất vững ra sau: Có thể có cấn chạm dưới cùng vai hoặc cấn chạm bên trong, có thể xuất hiện tình trạng suy giảm tầm vận động xoay trong khớp ổ chảo - cánh tay, đau, tiếng lách cách, tăng chuyển động phụ của khớp đặc biệt là theo hướng ra sau.

- Mất vững đa hướng: Lỏng lẻo trước - dưới thường biểu hiện bằng cơn đau toàn bộ khớp vai mà không thể chỉ rõ một vị trí cụ thể. Có thể có dấu hiệu rãnh lõm, nghiệm pháp lo sợ/phục hồi vị trí, nghiệm pháp thả tay phía trước dương tính. Cấn chạm chóp xoay thứ phát có thể xuất hiện do các vi chấn thương trong quá trình tham gia các môn thể thao như thể dục dụng cụ, bơi lội và cử tạ. Tăng chuyển động phụ của khớp trên nhiều mặt phẳng.

Các dấu hiệu cảnh báo nguy hiểm (Cờ đỏ)

- Chấn thương kèm theo đau và yếu cơ (chỉ dấu của rách chóp xoay).

- Sưng nề hoặc có khối u (chỉ dấu của khối u/bệnh lý ác tính).

- Sốt hoặc bất kỳ bệnh lý toàn thân nào.

- Trật khớp chưa được nắn chỉnh.

- Nhiễm trùng khớp.

6. Chẩn đoán Phân biệt

- Rách chóp xoay

- Hội chứng cấn chạm dưới cùng vai

- Cấn chạm bên trong

- Đau cơ học cột sống cổ (đau lan chiếu xuống vai)

- Bệnh lý gân cơ nhị đầu

- Bệnh lý sụn viền

- Sự lỏng lẻo khớp do nguyên nhân bẩm sinh (ví dụ: Hội chứng Ehlers-Danlos)

7. Thăm khám

Bệnh sử chủ quan

- Có thể có tiền sử: chấn thương kèm hoặc không kèm theo trật khớp trước đó; các khớp lỏng lẻo (lưu ý tình trạng duỗi quá mức của khuỷu tay, đầu gối, ngón cái; sử dụng thang điểm Beighton để đánh giá tình trạng tăng động khớp).

- Các hoạt động sinh hoạt hàng ngày có thể khó hoàn thành.

- Đau lan tỏa toàn bộ vùng quanh vai.

Khám thực thể

- Sàng lọc: Cột sống cổ và cột sống ngực.

- Quan sát/Sờ nắn: Đầu dài cơ nhị đầu, gân cơ trên gai, khớp cùng vai - đòn, khớp ức - đòn, cột sống, xương sườn số 1, các cơ khác trong vùng.

- Tư thế: Sự bất đối xứng, xương bả vai có cánh, teo cơ.

- Tầm vận động chủ động: Gập, duỗi, dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài khớp ổ chảo - cánh tay, nâng tay trong mặt phẳng xương bả vai. Quan sát các hành vi biểu hiện sự lo sợ trật khớp.

- Tầm vận động thụ động: Có thể bị đau và/hoặc cứng khớp. Sẽ xuất hiện sự lo sợ trật khớp.

- Kiểm tra chiều dài cơ: Cơ thang trên, cơ nâng vai, cơ bậc thang, cơ lưng rộng, cơ thang dưới, cơ ngực bé, cơ ngực lớn.

- Kiểm tra cơ lực có kháng trở.

- Kiểm tra chức năng: Đưa tay ra sau gáy, đưa tay chạm xương bả vai cùng bên, đưa tay chạm xương bả vai đối diện.

- Kiểm tra chuyển động phụ của khớp: Tăng độ di động theo hướng mất vững (trước, sau, đa hướng).

- Chuyển động của xương bả vai/lồng ngực và Cảm nhận bản thể.

8. Các Nghiệm pháp Đặc biệt

Các nghiệm pháp kích thích và thăm khám độ lỏng lẻo được sử dụng để xác nhận giả thuyết về mất vững khớp vai:

Bảng Đặc tính đo lường của các Nghiệm pháp Đặc biệt

Nghiệm pháp	Độ nhạy	Độ đặc hiệu	Tỷ số khả dĩ dương (+LR)	Tỷ số khả dĩ âm (-LR)
Dấu hiệu Rãnh lõm	0,17	0,93	2,43	0,89
Nghiệm pháp Thả tay phía trước	0,92	0,89	8,36	0,09
Nghiệm pháp Lo sợ	0,53	0,99	53	0,47
Nghiệm pháp Phục hồi vị trí	0,46	0,54	1	1

Các nghiệm pháp đánh giá độ lỏng lẻo

Nghiệm pháp Ép và Trượt:

- Cách thực hiện: Bệnh nhân nằm ngửa với xương bả vai đặt trên bàn khám nhưng chỏm xương cánh tay để tự do. Người khám dùng lực ép chỏm xương cánh tay vào ổ chảo và sau đó dịch chuyển chỏm xương theo hướng ra trước và ra sau.

- Kết luận: Nhằm đánh giá mức độ dịch chuyển của chỏm xương cánh tay trên ổ chảo. Phương pháp phân độ phổ biến và tốt nhất trên lâm sàng là phân độ Hawkins với bốn mức: Độ 0 = có rất ít hoặc không có chuyển động; Độ 1 = chỏm xương cánh tay trượt lên đến bờ ổ chảo; Độ 2 = chỏm xương cánh tay có thể bị trật ra ngoài nhưng tự trở về vị trí cũ khi bỏ lực; Độ 3 = chỏm xương không tự trở về vị trí cũ sau khi bỏ lực ấn. Nghiệm pháp này hoàn toàn đáng tin cậy với tỷ số khả dĩ lớn hơn 80 đối với tình trạng mất vững.

Nghiệm pháp Ngăn kéo:

- Cách thực hiện: Bệnh nhân nằm ngửa. Người khám giữ cố định xương bả vai của bệnh nhân bằng tay trái trong khi tay phải nắm lấy phần trên cánh tay và kéo chỏm xương cánh tay ra phía trước. Có thể giữ vai ở các tư thế khác nhau.

- Kết luận: Cung cấp thông tin về độ lỏng lẻo khớp. Nghiệm pháp dương tính khi cảm nhận được ngón tay cái trượt qua mỏm quạ. Nghiệm pháp này vẫn cần được đánh giá thêm về tính hợp lệ và độ tin cậy.

Dấu hiệu Rãnh lõm:

- Cách thực hiện: Kéo khuỷu tay của bệnh nhân xuống phía dưới trong khi bệnh nhân thả lỏng hoàn toàn.

- Kết luận: Thao tác này kiểm tra dây chằng ổ chảo - cánh tay trên. Nghiệm pháp dương tính khi xuất hiện một rãnh lõm rộng hơn 2 cm giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay. Đây là một nghiệm pháp hoàn toàn đáng tin cậy với độ đặc hiệu đạt 0,93.

Các nghiệm pháp kích thích

Nghiệm pháp Thả tay phía trước:

- Cách thực hiện: Người khám áp dụng một lực đẩy hướng ra phía sau lên chỏm xương cánh tay trong khi tay bệnh nhân đang ở tư thế dạng và xoay ngoài.

Kết luận: Nghiệm pháp dương tính trong trường hợp bệnh nhân cảm thấy đau hoặc lo sợ trật khớp ngay khi người khám giảm và buông lực ấn. Đây là một nghiệm pháp đáng tin cậy để phát hiện khớp vai mất vững với độ nhạy là 0,92 và độ đặc hiệu là 0,89, rất hữu ích để loại trừ tình trạng mất vững khớp vai khi có kết quả âm tính.

Nghiệm pháp Lo sợ:

- Cách thực hiện: Thực hiện khi bệnh nhân nằm hoặc ngồi với vai ở tư thế dạng 90°. Người khám một tay giữ cổ tay bệnh nhân, tay kia áp dụng một lực đẩy hướng ra phía trước lên chỏm xương cánh tay.

- Kết luận: Các dấu hiệu của mất vững khớp ổ chảo - cánh tay ra trước bao gồm: đau, cảm giác sắp bán trật hoặc phản xạ gồng cơ bảo vệ rõ rệt. Nếu thực hiện nghiệm pháp phục hồi vị trí ngay lập tức sau nghiệm pháp lo sợ và kết quả làm mất triệu chứng, ta có thể kết luận có tình trạng mất vững ra trước. Nghiệm pháp có độ đặc hiệu rất cao lên tới 0,99.

Nghiệm pháp Phục hồi vị trí:

- Cách thực hiện: Bệnh nhân ở tư thế bắt đầu của nghiệm pháp lo sợ và người khám lúc này áp dụng một lực ấn hướng ra phía sau lên chỏm xương cánh tay.

- Kết luận: Khi thao tác này làm biến mất cảm giác đau hoặc lo sợ trật khớp, điều đó xác nhận tình trạng mất vững khớp ổ chảo - cánh tay ra trước.

9. Thang điểm Lượng giá

- Thang điểm Khuyết tật của Vai, Cánh tay và Bàn tay (DASH) và bản rút gọn (QuickDASH).

- Thang điểm Đau Trực quan (VAS).

- Chỉ số Đau và Khuyết tật Vai (SPADI).

Các bảng câu hỏi đặc hiệu theo chẩn đoán: Chỉ số Mất vững Khớp vai Western Ontario, Bảng câu hỏi Mất vững Khớp vai Oxford, Thang điểm Mất vững Khớp vai Melbourne.

10. Quản lý Y khoa

Quản lý y khoa sẽ phụ thuộc vào các đặc điểm cụ thể của bệnh nhân bao gồm cơ chế chấn thương, mức độ nghiêm trọng, mục tiêu của bệnh nhân. Trong một số trường hợp, đặc biệt là những ca có cơ chế chấn thương rõ rệt, can thiệp phẫu thuật có thể được chỉ định để phục hồi độ vững của khớp.

Các phương pháp phẫu thuật cho trật khớp ổ chảo - cánh tay do chấn thương:

- Phẫu thuật mổ hở khâu gấp nếp dịch chuyển bao khớp.

- Phẫu thuật nội soi làm co rút bao khớp bằng nhiệt.

- Phẫu thuật khâu phục hồi sụn viền.

11. Quản lý Vật lý Trị liệu

Quản lý vật lý trị liệu bảo tồn (không phẫu thuật) sẽ thay đổi tùy theo từng trường hợp cụ thể và kế hoạch chăm sóc của mỗi bệnh nhân cần được cá nhân hóa để hướng tới các mục tiêu riêng biệt. Quá trình điều trị chủ yếu dựa trên các khiếm khuyết chức năng và đáp ứng thực tế của bệnh nhân, thường bao gồm:

- Giáo dục bệnh nhân để phòng ngừa tái phát.

- Tái giáo dục tư thế.

- Huấn luyện kiểm soát vận động của các nhóm cơ chuyên biệt trong các hoạt động chức năng (cơ chóp xoay, cơ ổn định xương bả vai).

- Tăng cường sức mạnh, đặc biệt là cơ delta, các cơ chóp xoay và nhóm cơ ổn định xương bả vai.

- Kéo giãn, đặc biệt là các cấu trúc phía sau khớp vai, cơ ngực lớn, cơ ngực bé và bất kỳ cơ nào khác bị suy giảm độ linh hoạt.

- Trị liệu bằng tay nhắm vào các hạn chế vận động ở khớp ổ chảo - cánh tay, khớp cùng vai - đòn, khớp ức - đòn và cột sống cổ - ngực.

Các phát hiện về Vận động trị liệu

- Một nghiên cứu năm 2020 nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của chương trình bài tập thần kinh cơ cho mất vững khớp vai dưới sự giám sát của chuyên viên vật lý trị liệu so với chương trình bài tập khớp vai tiêu chuẩn tự tập tại nhà ở những bệnh nhân bị trật khớp vai ra trước lần đầu và tái diễn do chấn thương đã kết luận rằng: Chương trình tập luyện thần kinh cơ vượt trội hơn hẳn so với tập luyện tiêu chuẩn tại nhà. Chương trình thần kinh cơ tập trung vào các bài tập kiểm soát thần kinh cơ kèm theo phản hồi về chất lượng chuyển động từ sự giám sát của chuyên viên vật lý trị liệu, bao gồm các bài tập sức mạnh, sự phối hợp, thăng bằng và cảm nhận bản thể. Liệu trình kéo dài 12 tuần, được cá nhân hóa và giám sát chặt chẽ, tăng tiến dần các bài tập vai và các bài tập chuỗi động lực chức năng. Chương trình bao gồm 7 bài tập nhắm vào các cơ ổ chảo - cánh tay và cơ bả vai, với 7 cấp độ tiến triển (từ cơ bản đến nâng cao), tuân theo các nguyên tắc huấn luyện sức mạnh tổng quát từ tải trọng thấp đến tải trọng cao.

- Một nghiên cứu năm 2018 đánh giá hiệu quả của chương trình phục hồi chức năng bảo tồn dưới sự hướng dẫn của chuyên viên vật lý trị liệu cho những người tham gia mắc chứng mất vững đa hướng của khớp vai. Chương trình tập trung vào việc lấy lại sự ổn định và khả năng kiểm soát của các cơ tác động lên khớp ổ chảo - cánh tay và khớp bả vai - lồng ngực, sau đó đưa khớp vai tiến triển dần vào các tư thế và hoạt động chức năng. Bệnh nhân tham gia phục hồi chức năng một lần mỗi tuần trong suốt 12 tuần. Kết quả đã xác nhận sự cải thiện rõ rệt về tình trạng chức năng, sức mạnh cơ vai và vị trí xương bả vai sau quá trình phục hồi, làm nổi bật giá trị của việc điều trị bảo tồn đối với mất vững đa hướng.

Vận động trị liệu sau phẫu thuật Bankart và Bankart đảo ngược

- Sau phẫu thuật, bệnh nhân đeo đai bất động vai trong 3 tuần.

- Các bài tập gồng cơ tĩnh (đẳng trường) trong đai treo tay được bắt đầu ngay từ ngày thứ nhất sau mổ. Các bài tập tăng dần tầm vận động được chỉ định trong 2 tuần sau phẫu thuật.

- Tháo đai bất động vai, bắt đầu bài tập gập vai chủ động ở tư thế nằm ngửa và bài tập xoay ngoài thụ động ở tuần thứ 3 sau phẫu thuật.

- Bài tập cơ chóp xoay sử dụng dây thun kháng lực được bắt đầu vào tuần thứ 4 sau mổ, và cho phép thực hiện không giới hạn các hoạt động sinh hoạt hàng ngày vào tuần thứ 6 sau mổ.

- Cho phép rèn luyện cơ chi trên với tạ tay dưới 2 kg ở tháng thứ 2, và cho phép tập hít đất ở tháng thứ 3.

- Các môn thể thao không va chạm được cho phép ở tháng thứ 2 đến tháng thứ 3, và các môn thể thao va chạm cũng như ném bóng qua đầu được cho phép vào tháng thứ 6.

Quản lý mất vững khớp vai ra sau

Mất vững khớp vai ra sau được chia theo chiều không gian: một hướng (ra sau), hai hướng (ra sau - dưới) và đa hướng (ra sau, xuống dưới và ra trước). Mất vững hai hướng và đa hướng là phổ biến nhất. Mất vững đa hướng có thể khởi phát từ một sự kiện chấn thương, nhưng nguyên nhân sâu xa là do tình trạng lỏng lẻo toàn bộ bao khớp đã có từ trước. Quản lý vật lý trị liệu bảo tồn là lựa chọn điều trị hàng đầu. Nếu điều trị bảo tồn không thành công sau một liệu trình 6 tháng, phẫu thuật có thể được cân nhắc:

- Trong tháng đầu tiên sau mổ, khớp vai nên được giữ ở tư thế xoay ngoài tương đối hoặc trung tính để làm thư giãn bao khớp phía sau và định hướng lại khớp ra trước.

- Giữa tháng thứ nhất và tháng thứ hai sau phẫu thuật, tầm vận động thụ động và chủ động có trợ giúp có thể bắt đầu một cách có bảo vệ, trong khi vẫn hạn chế các tầm vận động cuối ở những tư thế gây áp lực tối đa lên bao khớp phía sau.

- Có thể ngừng sử dụng đai treo tay vào khoảng tuần thứ 6.

- Từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 5, việc tập mạnh cơ có thể bắt đầu bằng các bài tập đẳng trường cho cơ chóp xoay và các cơ quanh xương bả vai.

- Toàn bộ tầm vận động cần đạt được trong khoảng từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 3.

- Giữa tháng thứ 5 và tháng thứ 8, bệnh nhân có thể bắt đầu quay trở lại dần dần với các môn thể thao, hoạt động và công việc trước đây nhưng dưới các điều kiện được kiểm soát chặt chẽ.

- Việc trở lại hoàn toàn phụ thuộc vào tầm vận động chức năng đầy đủ, không có cảm giác đau hay ấn đau, sức mạnh cơ tốt và kết quả thăm khám lâm sàng đạt yêu cầu.

Quản lý Vật lý trị liệu Hậu phẫu phụ thuộc vào: Phương pháp phẫu thuật, phác đồ của phẫu thuật viên, cơ chế chấn thương, các chấn thương đi kèm, chất lượng mô, và các khiếm khuyết ghi nhận được khi lượng giá.

12. Phục hồi chức năng sau Phẫu thuật Làm vững Khớp vai Phía sau

Phẫu thuật làm vững khớp vai phía sau được thực hiện ở những bệnh nhân mất vững khớp vai ra sau đã thất bại với điều trị bảo tồn.

Giai đoạn 1 - Giai đoạn Bảo vệ (Ngày 1 đến Ngày 15 sau phẫu thuật)

Mục tiêu: Giảm đau, giảm phù nề, khôi phục chuyển động của các khớp lân cận và giáo dục bệnh nhân.

Phục hồi chức năng:

- Buổi thăm khám vật lý trị liệu đầu tiên bao gồm khai thác bệnh sử, đánh giá tình trạng hậu phẫu và thiết lập các mục tiêu chức năng.

- Xem xét các thông tin phẫu thuật như phương pháp mổ, các giới hạn sau mổ, phác đồ phục hồi chức năng và tiên lượng.

- Kế hoạch chăm sóc được chuẩn bị bởi chuyên viên vật lý trị liệu cùng với sự đóng góp ý kiến từ bác sĩ phẫu thuật.

- Chi phẫu thuật được bất động bằng đai treo tay có gối đệm dạng vai, đặt cánh tay nằm trong mặt phẳng xương bả vai.

- Áp dụng liệu pháp chườm lạnh từ 5 đến 6 lần mỗi ngày để giảm đau, giảm co thắt cơ và giảm phù nề.

- Thực hiện vận động chủ động cho các khớp khác trên cơ thể và hướng dẫn điều chỉnh tư thế.

- Thông thường, vận động thụ động được bắt đầu sau 2 tuần khi có sự cho phép trước của bác sĩ phẫu thuật.

- Tầm vận động thụ động được giới hạn ở mức 120 độ gập, 90 độ dạng, xoay trong đến ngang bụng và xoay ngoài tối đa 30 độ.

- Tập gồng cơ đẳng trường cho nhóm cơ chóp xoay và cơ bả vai - lồng ngực để cải thiện độ vững động của khớp.

- Các bài tập đẳng trường có thể được kê đơn làm chương trình tập tại nhà và bệnh nhân có thể sử dụng bức tường làm lực cản. Sử dụng lực dưới mức tối đa trong các buổi tập đầu tiên.

Tiêu chuẩn để chuyển sang giai đoạn Tập vận động chủ động và sức bền cơ (Giai đoạn 2):

- Đạt được các mốc tầm vận động thụ động nêu trên để đảm bảo sự ổn định thích hợp của khớp ổ chảo - cánh tay.

- Bệnh nhân có thể thực hiện bài tập "đồng hồ xương bả vai" với sự bù trừ tối thiểu (bao gồm nhô ra trước, rút ra sau, nâng lên và hạ xuống xương bả vai).

- Mức độ đau giảm xuống còn 3/10.

- Điểm số QuickDASH phải dưới 60%.

Giai đoạn 2 - Giai đoạn Vận động Chủ động và Sức bền (Ngày 16 đến Ngày 44 sau phẫu thuật)

- Mục tiêu của giai đoạn này là đạt được tầm vận động chủ động và cải thiện sức mạnh của cơ chóp xoay cũng như các cơ quanh xương bả vai.

- Các bài tập tầm vận động chủ động có trợ giúp được bắt đầu trước, sau đó tiến triển lên các bài tập tầm vận động chủ động hoàn toàn.

- Ban đầu, vận động chủ động có trợ giúp được thực hiện ở tư thế nằm ngửa hoặc nằm sấp để giảm thiểu tác động của trọng lực, sau đó tiến triển lên tư thế ngồi rồi đứng tùy theo khả năng dung nạp của bệnh nhân.

- Vận động chủ động có trợ giúp được thực hiện bằng cách sử dụng tay lành hoặc một thanh gỗ nhẹ trong phạm vi giới hạn cho phép của phẫu thuật.

- Để tăng tính chức năng, có thể bắt đầu bài tập đứng gập vai ra trước có điểm tựa. Bài tập này có thể được giao về nhà thực hiện với gậy gỗ và tiến triển trên nhiều mặt phẳng khác nhau.

Các bài tập Tầm vận động Chủ động (Sau 6 tuần)

- Được bắt đầu khi bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập đẳng trường và chủ động có trợ giúp với sự bù trừ tối thiểu và đau rất ít.

- Tháo bỏ đai treo tay.

- Bắt đầu ở tư thế nằm ngửa và tiến triển lên tư thế đứng khi khả năng kích hoạt cơ bắp được cải thiện.

- Điều quan trọng là phải kích hoạt chóp xoay đúng cách vì nó làm tăng cường độ vững động của khớp vai và ngăn ngừa sự cấn chạm bằng cách hạn chế sự dịch chuyển bất thường lên trên của chỏm xương cánh tay.

Tiêu chuẩn để chuyển sang giai đoạn Tập mạnh có kháng trở ban đầu:

- Mức độ đau dưới 3/10 trong quá trình vận động chủ động.

- Điểm số QuickDASH dưới 40%.

- Tầm vận động chủ động đạt: Gập 120 độ, Dạng 120 độ, Xoay ngoài 45 độ.

- Có chuyển động xương bả vai bình thường.

- Có khả năng thực hiện các chuyển động sau đây ít nhất 20 lần lặp lại mà không bị mỏi cơ: Nâng tay lên đến 90 độ trong mặt phẳng xương bả vai; Dạng vai lên đến 90 độ; Nằm nghiêng xoay ngoài về vị trí 0 độ.

Tiêu chuẩn để chuyển sang giai đoạn Tập mạnh nâng cao:

- Điểm số QuickDASH dưới 20%.

- Tầm vận động chủ động của gập, dạng và xoay ngoài đạt trên 90% so với bên đối diện.

- Sức mạnh cơ đo bằng lực kế cầm tay đạt trên 80% trên tất cả các mặt phẳng của khớp vai.

 13. Tóm tắt Lâm sàng

Mất vững khớp vai có thể bắt nguồn từ nguyên nhân chấn thương hoặc không do chấn thương. Có tỷ lệ tái phát rất cao sau một ca trật khớp vai lần đầu, đặc biệt cao nhất ở những cá nhân dưới 20 tuổi. Quá trình phục hồi chức năng cần được xây dựng dựa trên trường hợp cụ thể của từng bệnh nhân, có cân nhắc đến loại hình phẫu thuật và yêu cầu chuyên môn của bác sĩ phẫu thuật ở những trường hợp có can thiệp ngoại khoa.

14. Phục hồi cho tình trạng MẤT VỮNG KHỚP VAI tại Tân Phú Therapy?

Tân Phú Therapy hiện có 4 cơ sở hiện đang hoạt động tại Tp.HCM, là phòng khám chuyên khoa về Y học cổ truyền và Vật lý trị liệu/Phục Hồi Chức Năng đã được Sở y tế thẩm định và cấp phép hoạt động. Phương pháp, kỹ thuật tại phòng khám thực hiện theo Quy trình và Phác đồ của Bộ y tế ban hành theo đúng quy định hiện hành- Hiện tại Tân Phú Therapy chuyên điều trị các bệnh lý về Cơ-Xương-Khớp và Cột Sống. Bệnh nhân khi đến với các cơ sở của Tân Phú Therapy sẽ được thăm khám/lượng giá chi tiết tình trạng trước khi tư vấn phác đồ điều trị, lộ trình mang tính CÁ NHÂN HÓA theo tình trạng và giai đoạn bệnh.

Kết luận: Việc tập luận kết hợp với giáo dục nhận thức bởi các nhà chuyên môn VLTL - PHCN giúp bệnh nhân không chỉ hiểu và quản lí được các khía cạnh tâm lý của cơn đau mà còn thay đổi về nhận thức các suy nghĩ ảnh hưởng đến hành vi cũng như cách họ vận động. Điều trị cổ vai gáy không đặc hiệu hiệu quả nhất khi chuyển dịch từ can thiệp cơ sinh học thuần túy sang tiếp cận đa yếu tố (tâm lý - xã hội), tập trung vào việc giáo dục thay đổi nhận thức và trao quyền cho bệnh nhân thông qua những lựa chọn vận động mà họ thực sự tin tưởng và yêu thích. Hãy bắt đầu từ những thay đổi nhỏ nhất ngay hôm nay cùng Tân Phú Therapy nhé!

Tài liệu tham khảo

- Nicolozakes CP, Li X, Uhl TL, Marra G, Jain NB, Perreault EJ, Seitz AL. Interprofessional inconsistencies in the diagnosis of shoulder instability: Survey results of physicians and rehabilitation providers. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(4):1115.

- Goldenberg BT, Goldsten P, Lacheta L, Arner JW, Provencher MT, Millett PJ. Rehabilitation Following Posterior Shoulder Stabilization. International Journal of Sports Physical Therapy. 2021;16(3):930.

- Eshoj HR, Rasmussen S, Frich LH, Hvass I, Christensen R, Boyle E, Jensen SL, Søndergaard J, Søgaard K, Juul-Kristensen B. Neuromuscular exercises improve shoulder function more than standard care exercises in patients with a traumatic anterior shoulder dislocation: a randomized controlled trial. Orthopaedic journal of sports medicine. 2020;8(1):2325967119896102.

- Noorani A, Goldring M, Jaggi A, Gibson J, Rees J, Bateman M, Falworth M, Brownson P. BESS/BOA patient care pathways: atraumatic shoulder instability. Shoulder & elbow. 2019 Feb;11(1):60-70.

- Watson L, et al. The effects of a conservative rehabilitation program for multidirectional instability of the shoulder. Journal of shoulder and elbow surgery. 2018;27(1):104-111.

- Cuéllar R, Ruiz-Ibán MA, Cuéllar A. Suppl-6, M10: Anatomy and Biomechanics of the Unstable Shoulder. The open orthopaedics journal. 2017;11:919.

- Jaggi A, Alexander S. Suppl-6, M13: Rehabilitation for Shoulder Instability–Current Approaches. The open orthopaedics journal. 2017;11:957.

- Barrett C. The Clinical Physiotherapy Assessment of Non-Traumatic Shoulder Instability. Shoulder & Elbow. 2015 Jan;7(1):60-71.

- Tannenbaum E, Sekiya JK. Evaluation and management of posterior shoulder instability. Sports Health. 2011;3(3):253-263.

- Breckenridge JD, McAuley JH. Shoulder pain and disability index (SPADI). Journal of physiotherapy. 2011 Jan 1;57(3):197.

- Rouleau D, Faber K, MacDermin J. Systematic review of patient-administered shoulder functional scores on instability. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19:1121-1128

- Charousset C, Beauthler V, Bellaïche, Guillin R, Brassart N, Thomazeau H. Can we improve radiological analysis of osseous lesions in chronic anterior shoulder instability? Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2010;96:88-93.

- Jaggi A. Rehabilitation for shoulder instability. Br J Sports Med. 2010;44(5):333.

- Mintken. Some Factors Predict Successful Short-Term Outcomes in Individuals With Shoulder Pain Receiving Cervicothoracic Manipulation: A Single-Arm Trial. PTJ. 2010;26-42.

- Guerrero P, Busconi B, Deangelis N, Powers G. Congenital instability of the shoulder joint: assessment and treatment options. JOSPT. 2009;39(2):124-134.

- Yang J, Lin J. Reliability of function-related tests in patients with shoulder pathologies. JOSPT. 2006;36:572-576.

Tzannes A, Murrel GAC. An assessment of the interexaminar reliability of tests for shoulder instability. The journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2004;13:18-23

Bài viết được tổng hợp từ nhiều nghiên cứu tin cậy, Tân Phú Therapy xin trích dẫn từ các trang tin cậy về Vật lí trị liệu – Phục hồi chức năng như Physiopedia, tạp chí JOSPT, The Lancet, Cochrane, … các nghiên cứu có lượng kiến thức nhiều nhất được dẫn chứng để quý độc giả tìm hiểu thêm.

HỆ THỐNG PHÒNG KHÁM TÂN PHÚ THERAPY

Thông tin liên hệ :

Chi Nhánh 1: 640-642 Lũy Bán Bích, P.Tân Phú – SĐT: 028 64712642  

(Giấy phép chuyên khoa YHCT số 09204/HCM-GPHĐ và Cơ sở PHCN số 11063/HCM-GPHĐ)

Chi Nhánh 2: 901 Tỉnh Lộ 10, P.An Lạc – SĐT: 028 62715122

(Giấy phép hoạt động số 11875/HCM-GPHĐ)

Chi Nhánh 3: 127A Trần Thái Tông, P. Tân Sơn – SĐT: 028 22422030  

(Giấy phép hoạt động số 10355/HCM-GPHĐ)

Chi Nhánh 4: 148 Trần Thủ Độ, P.Phú Thạnh – SĐT: 0981353968

(Giấy phép hoạt động số 09900/HCM-GPHĐ)